如果患有新冠肺炎,那么商业保险会赔付吗?

张先生 | 日照 | 2020-02-12 

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    2020-02-12

      既然新型冠状病毒感染的肺炎医救费用基本由国家社保承担,个人负担部分由财政兜底,商业保险在此次疫情中发挥怎样的作用呢?商业保险的种类繁多,在本次抗击新冠疫情中发挥作用的主要是健康保险和人寿保险。健康保险中所涉及的险种主要是医疗保险和重大疾病保险;人寿保险中涉及的主要是定期寿险和终身寿险。


      根据我国银保监会2019年10月31日所颁发的《健康保险管理办法》,医疗保险是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险;疾病保险是指发生保险合同约定的疾病时,为被保险人提供保障的保险。其中重疾险是疾病保险中所约定的针对重大疾病提供保障的保险。


      在本次疫情中,会发生和健康保险相关赔付的个体大致可以分为三类:第一类为已确诊患者;第二类为疑似患者;第三类为出现可疑症状但非新型冠状病毒感染的患者。在已确诊患者中又有轻症、重症和危重症之分。对于第一和第二类患者所发生的医救费用,如本文上一部分所述,广义上可以理解为由国家承担费用,但是在确诊前或者界定为疑似患者前所发生的医疗费用,则需要通过个人所拥有的商业医疗保险来承担。第三类患者就医的费用则基本需要在扣除基本医疗保险(社会保险)赔付之后由商业医疗保险进行赔付(以保险合同具体约定为准)。


      当前也是感冒和流感的高发季节,在疫情严重的情况下,许多患者可能会更多选择借助专业医疗机构进行诊断和治疗。我国目前市场上大部分的报销型医疗保险可以覆盖类似症状、但非新型冠状病毒感染的相关门诊和住院费用。本次许多保险公司针对新型冠状病毒感染肺炎对原来医疗保险的药品及诊疗项目、就诊医院等级及住院等方面的限制也予以取消,以覆盖更多的投保人群和提供便民服务(目前这些优惠仅适用于已确诊人群)。


      对于第一类已确诊患者中的重症和危重症患者,如果出现我国卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中所提及的“急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等”疾病,已购买重大疾病保险的患者可以向商业保险公司申请理赔。具体理赔的触发疾病以合同约定疾病为主。我们在复旦大学中国保险科技实验室2019年7月份发布的《中国疾病知识图谱》所收录保单条款中发现“急性呼吸窘迫综合征”是常见的重疾险约定疾病,但《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中所提及的其他疾病实际上目前的重疾险保单较少涵盖。此外,新型冠状病毒感染的肺炎治疗过程中出现“肺炎造成深度昏迷(用呼吸机维持超过96小时)或中度昏迷(用呼吸机或其他生命维持系统维持超过48小时但不超过96小时)”、“早期呼吸功能衰竭”等疾病,也包含在目前我国部分重疾保险的重症或者中症中,投保人可以向保险公司要求理赔。值得一提的是,我国许多具有社会责任的保险公司为了抗击本次疫情,对相关的重疾险保险产品进行责任的拓展,许多经医院确诊感染新型冠状病毒肺炎可以列入赔付责任,部分保险公司甚至在原保险责任不变的基础上额外给付基本保险金额的30%左右(具体参阅不同保险产品的拓展说明)。


      新型冠状病毒感染的肺炎目前已经导致全国范围内近千人死亡。因此,重疾险、定期寿险和终身寿险等包含身故责任的保险产品也是本次需要理赔的产品。寿险产品的疾病身故等待期通常为90天,意外身故和全残则没有等待期。同样需要注意的是,许多保险公司在抗击本次疫情中取消了等待期(观察期),意味着身故的被保险人家属可以豁免这一等待期约定而得到相应的理赔。


      除了以上商业保险种类以外,目前意外保险、旅行险、财产险和责任险等其他险种与本次新型冠状病毒感染肺炎疫情的关联较弱。当然,有部分保险公司对意外保险也进行了责任扩容,将其纳入到保险赔付的范围。


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