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什么是择优理赔?择优理赔详细介绍

关注度:1787    来源:互联网    所属类别:保险百科    发布日期:2021/3/15 17:39:00

因为重疾险出了新规,一些理赔定义与旧规差别较大。为了避免保险公司和被保人之间的理赔纠纷,或者吸引更多人抓住末班车,于是推出了“择优理赔”的政策。择优理赔就是按照新行业重疾定义与老行业重疾定义两版中的疾病,理赔时按照最宽松的一种进行理赔。


什么是择优理赔?择优理赔详细介绍


一、什么是择优理赔?

保险公司官方定义:

客户就“2007版标准定义”中某种疾病申请理赔时,可在“2007版标准定义”与“2020版标准定义”中,择优选择该疾病所对应的疾病(详见附表2:2007/2020版标准定义疾病名称对照表)定义之一作为赔付依据,除该疾病定义择优选择外,原保险合同疾病种类、保险责任及其他约定等内容均保持不变。

翻译为人话:客户现在投保重疾,在申请理赔时,可以按照旧重疾定义和新重疾定义中,对自己赔付最有利的定义,来找保险公司理赔。


举个例子:

小A投保50万重疾险,等待期过后做了“腔镜”下的主动脉手术,旧重疾定义中,只有符合“开胸”条件的主动脉手术才算重疾,这种情况最多按照轻症赔付,一般最多赔50%保额,即25万。

现在根据“择优”赔付,旧重疾定义属于轻症,新重疾定义属于重疾,客户可以按照赔付最高的定义申请理赔,而且很多重疾60岁之前可以多赔60%~80%保额,小A最低可以赔160%保额,即80万,一来一去,多赔55万保额。


二、哪些疾病适用择优理赔

《健康险管理办法》第二十三条

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

意思是:保险公司的重疾标准应当跟随医学发展,与临床医学诊断标准一致。已经生效的合同,客户出险时按照通行医学诊断标准确诊的,保险公司不得拒赔。

跟前某大保险公司的核赔老师确认,他表示:目前很多疾病都是择优理赔,只是大部分客户和销售都不清楚其中的道道,每年因此漏赔的难以计数。

所以,重疾《新规》的优点并没有大家想的那么大,本身客户出险,是可以按照通行医学诊断标准确诊并赔付的,也就是把“潜规则”变成“明规则”。

《新规》最大的亮点是:原先必须开胸/开腹才算重疾的冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术,现在包括微创的腹腔镜/胸腔镜手术(胸腔镜手术仅需开1~3个1.5厘米的胸壁小孔,就可以完成病人的手术,大大减少手术创伤,安全性高,是未来胸外科发展的方向)。

这次择优理赔,一半是姿态,一半是补缺。没有择优,上述胸腔镜/腹腔镜手术也能赔,只不过是按照轻症去赔,而有了择优,则是全部按照重疾赔,给《旧规》补齐短板。 而《新规》最大的短板:原位癌不赔、甲状腺癌严重削弱、轻症最高赔30%保额等等,2021年1月31日之后,再也补不齐了。


择优理赔常见问题解答:


1、以前被拒赔过,能择优理赔吗?

有些人曾申请过重疾理赔,但因为不符合旧定义,被拒赔了。

如今新定义发布后,发现他的情况符合新定义,比如前文提到的 “冠状动脉搭桥术”,以前因为做微创而不是开胸被拒赔。

这种情况下,可以再次申请理赔,要求保险公司择优理赔吗?

我们分别致电这几家公司客服,得到的答复很一致:不能,因为择优理赔只适用首次理赔 / 确诊的情形,相当于在时间上 “一刀切” 了。


2、新定义的新增病种,择优理赔吗?

这次新定义新增了 3 个重疾病种,具体包括:

严重溃疡性结肠炎

严重慢性呼吸衰竭

严重克罗恩病

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